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高血圧の人、こんな頭痛は非常に危険だ!突然の片側の後頭部痛

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突発性の頭痛は、だいたいが危険であることが多いのです。そして、もしこれが片側だけに起こった場合には、「解離性椎骨動脈瘤」という病気を考える必要があります。

解離性椎骨動脈瘤

さて、この病気はあまり聞きなれないと思いますので要点をまとめて見たいと思います。まず、”解離性”というのは、動脈の壁が ”裂ける” ことを言います。裂けるといってもいろいろな程度があります。動脈は、3層の構造(内膜、中膜、外膜)で成り立っておりますが、この内膜に傷ができそこから一気に圧がかかって中膜まで裂け目がおよんでかろうじて裂けるのが停止したものは、破裂しないので”くも膜下出血”になることはありません。
しかし、この”裂け方”が結構ひどくて、一番外側の外膜にまで及んで、動脈壁のすべてを傷つけてしまいますとこの瘤は、”破裂”してくも膜下出血を発症してしまいます。この発症の様式は、発症した時に決まっているようですが、ごく稀には、最初は”未破裂”の解離だったものが後から裂け目が広がって破裂して”くも膜下出血”になる場合があるります。
比較的若い(40歳前後)の男性に多く見られるようです。原因は、よくわかっておりませんが、高血圧、運動、首をひねる動作、カイロプラクティックなどでの施術後、などが挙げられます。

症状

  • 頭痛のみ
  • 脳梗塞タイプ:いわゆるワーレンベルグ(Wallergerg) 症候群を呈する
  • くも膜下出血タイプ:これは、解離性動脈瘤が破裂した場合です

いずれにしましても、後頭部から頚部にかけての、耐え難い頭痛が突然に、しかも右か左の片方だけに起こります。ですから、このようなタイプの頭痛を生じた場合には直ちに、脳神経外科を受診してください。頭痛のみの場合は、動脈の壁に傷ができて解離が起きていますが、単に動脈の壁が外に膨らんだだけで、その傷によって頭痛が生じたもののそれ以上に何も起こっていない場合です。
脳梗塞のタイプでは、動脈壁が膨らんだために内腔に狭窄ができ、動脈から出ている枝の動脈が閉塞したりあるいは、片側の椎骨動脈そのものが閉塞したばあいにも症状がでることがあります。その代表的なものが、”Wallerberg syndrome” です。その主たる特徴的な症状は、回転性のめまい、嘔吐、嗄声(声がかすれる)、解離した椎骨動脈と同じ側の顔面の知覚障害+反対側の上下肢の知覚障害、さらによく見るとその同じ側の瞳孔が反対側よりも小さく、その側の顔面の発汗がみられないという”Horner syndrome” を見ることもしばしばあります。この知覚障害にも特徴があり、”解離性知覚障害”といって、温度・痛覚は障害されているのに、触覚はたも持たれています。
くも膜下出血タイプでは、動脈壁の亀裂が外膜まで達して、椎骨動脈が裂けてくも膜下出血を起こした場合です。この時には特に、直ちに救急車を呼んで脳神経外科を受診しなければ、安静にしていて様子を見たとしても24時間以内が最も再破裂が多いため死亡するケースも多くみられます。

診断

まずは頭部CTで検査されることが多いと思います。ただし、これで診断が確定することはありません。もしくも膜下出血があればその診断はつきます。しかし、ではくも膜下出血の原因は何であるのかということを診断できなければ、再破裂で死亡するという運命をたどるのです。CTでくも膜下出血がなくてもあっても、MRI検査は、必ずするべきです。

治療

MRIで、動脈瘤の存在が確認されたならば、もしそれが頭痛のみのタイプや脳梗塞タイプだとしたら、入院して安静にして鎮痛剤などで様子を見ることになります。しかし、もしくも膜下出血タイプであるならば、破裂した部位を治療する必要があります。それは、24時間以内が望ましのです。なぜならが、再破裂は24時間以内が最も多いからです。
さて、最先端のその治療は”血管内治療” になります。方法は、コイル塞栓術になります。詳細は、追って記載したいと思います。最もポピュラーな方法は、膨らんだ椎骨動脈瘤をその瘤を含めて椎骨動脈ごとコイルで詰めてしまうことになります。ただし、その側の椎骨動脈がなんらかの理由でコイル塞栓できない場合には、ステント+コイル塞栓術を選択することになるでしょう。この詳細も追って記載したいと思います。

予後

頭痛だけのタイプ、脳梗塞のタイプは、入院させて安静にして、保存的に見るだけで自然に動脈のふくらみが修復されて正常になっていきます。
しかし、くも膜下出血タイプの場合には、最初の意識状態などによって、その運命はかなり変わってきます。かといって、予防策も現時点ではありません。
症例1
49歳、男性
主訴:意識消失
現病歴:平成12年11月10日頃より頭痛あった。同年11月13日早朝にも頭痛があったが酒のためかと思っていた。午前9時30分頃、喫茶店で突然気分不良となり意識消失した。救急車が到着した時には意識回復していた。9時44分当院到着。3回嘔吐した。
治療:血管内治療(親動脈および瘤内コイル塞栓術)
<右解離性椎骨動脈瘤:矢印>

この患者さんは、15年経った今でも私の外来に来て、高血圧の治療をきちんと受けておられます。もちろん、後遺症なく元気にされておられます。
本当によかったです。


朝起こる頭痛、吐き気、高血圧?これは危ない!

ここで”朝起こる頭痛”となると、我々脳外科の世界では、その症状の組み合わせでもっとも危険な疾患は「脳腫瘍」です。
高血圧を一応、血圧が正常だった人に起こった血圧が上がった状態も含めるとすると、考慮しなければならないことがあります。それは、”クッシング現象”というものです。

クッシング現象(Cushing phenomenon)

これは、脳腫瘍によって頭蓋内の圧が上昇する、いわゆる「頭蓋内圧亢進」というものです。その場合、徐脈(心拍数が遅くなること)、血圧上昇、脈圧(最大血圧と最低血圧の差)の拡大が3主徴と言われます。当然、吐き気(嘔気)や嘔吐も起こり得ます。
頭蓋内圧(頭の中の圧)が上昇するのはたくさんの疾患であり得ますが、今回は脳腫瘍によるものを説明します。脳腫瘍ができているとどうして朝、頭痛が起こるようになるのでしょうか? それは、寝ている間は、呼吸が浅くなり若干ですが二酸化炭素が血液中に溜まりやすくなります。二酸化炭素は動脈を拡張する作用をもっておりますから、動脈が拡張すると体積が増大しますね。これが脳全体で起こると、頭蓋内の圧力が行き場を失って、内側から骨に向かって圧がかかるようになります。そうすると骨の下の硬膜という膜に厚がかかることになり結構強い頭痛がおこることになります。
さらに、吐き気や嘔吐にこだわると”胃や十二指腸などの上部消化管と言われるものに異常がないかどうかを鑑別しようと胃カメラを一生懸命やる羽目に陥るかもしれません。

早めに脳神経外科を受診して下さい

これはもう言わなくてもわかりますよね。それは、血圧にとらわれていますと、内科あるいは循環器科などを受診しがちとなります。そして、血圧が高いのだからまあ、吐き気がおこっても不思議はないかなぁとか言っていますと、いきなり外来で痙攣起こしたり、降圧剤を処方されたりしますと、その降圧剤が、カルシウムブロッカーだったりしますと、この降圧剤の血管拡張作用によってますます頭痛が悪化することもあり得ますので非常に困りますね。脳腫瘍が放置され、腫瘍の増大をきたしますます頭痛が悪化します。
さらに、吐き気や嘔吐にこだわると”胃や十二指腸などの上部消化管と言われるものに異常がないかどうかを鑑別しようと胃カメラを一生懸命やる羽目に陥るかもしれません。
脳のCTやMRIを正確に検査することも忘れてはならないのです。

エピソード

もうかれこれ相当昔になりますが、ある大病院に私が勤務していたころ、消化器内科を「吐き気」を主訴に来院された60歳代の女性が受診し、一生懸命、胃や腸を調べましたが全く異常ありませんでした。ある日、その患者さんが「時々、朝頭痛に悩まされるんです。」と言われましたので、やっと、脳のCT検査が行われたのです。すると、大きな髄膜腫と言われる良性脳腫瘍が発見されたのです。吐き気の原因は頭にありました。脳外科の私に紹介され、私の執刀でこの腫瘍は全摘出され、この患者さんの吐き気と頭痛は見事に消失いたしました。


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